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Dr. Carlos Esteves Edderman |
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Jefe
del Servicio de Cirugía |
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“Hospital
Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.” |
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Director
de Post-Grado de Cirugía |
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Fac.
de CC.MM. de Universidad de Guayaquil |
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Dr. Carlos Esteves Díaz |
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Jefe
del Servicio de Cirugía General |
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Hosp. de la Policía de Guayaqui
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Dr. Carlos Esteves Mendiburo |
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Residente Becario de Post-Grado de Cirugía
C |
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“Hospital
Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado C.” |
Introducción
En las grandes intervenciones quirúrgicas, especialmente del tracto gastrointestinal, en los primeros días del post-operatorio se pierden alrededor de 0.35 Kgm por Kilogramo de su peso y si desde ya el paciente llega a cirugía desnutrido, se encuentra además inmunológicamente comprometido lo cual hace aumentar el porcentaje de complicaciones y de la mortalidad, si llegan a perder mas de 5 Kgm la mortalidad es 19 veces mayor.
Objetivos
El
objetivo nuestro es darle a los pacientes que reciben una cirugía de alta
complejidad del tubo digestivo, un soporte nutricional adecuado y oportuno
durante el post-operatororio, utilizando la vía enteral
conservando los mecanismos fisiológicos de absorción, de inmunidad
mejorando con esto la homeostasia metabólica,
disminuye la respuesta hipermetabólica al trauma y al stress y disminuir la
estancia hospitalaria al disminuir las complicaciones sépticas con resultados
clínicos satisfactorios lo que implica ahorro para la institución.
Significación
del problema
La
terapia nutricional enteral ha evolucionado a través de la historia, el ser
humano a tratado de sostener la vida y los tratamientos médicos con regímenes
alimentarios.
Entre
1940 y 1960 se disponía de alimentación por sondas con fórmula licuadas.
El
trabajo de Stanly, Dudrick y Jonathan
Roads del Dpto. de Cirugía de la Universidad de Pensilvania a mediados de
los años sesenta, demostraron que era posible suministrar suficiente
alimentación por vía endovenosa y dan la piedra angular en la terapia
nutricional.
En la
actualidad la SMTN (soporte metabólico y terapia nutricional) ha evolucionado
desde el simple suministro de
nutrientes necesarios hasta un soporte donde pueda mejorar el stress y los
resultados finales.
Inanición Aguda
Hormonas
aceleran movilización de Proteínas endógenas
Pacientes
hospitalizados en nuestro medio llegan con: 30-55% de desnutrición
El
porcentaje de desnutrición que ingresan en cirugía es del 50%
En
el post-operatorio pierden 4 al 8% del Peso Corporal, lo cual tiene su Impacto sobre la
cicatrización, complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria.
En
la inanición aguda las hormonas aceleran la movilización de proteínas endógenas,
así como la tasa e intensidad de utilización calórica, con el catabolismo
proteico aumentado y las fuentes endógenas son las únicas que dan orígen al
suministro de energía, la falla orgánica es irreversible y progresiva y
llega a la muerte.
La incidencia de la desnutrición en los pacientes hospitalizados tiene rangos estimados entre 30% a 55%, en los pacientes quirúrgicos la media es del 50%. La desnutrición ejerce un impacto claro sobre la cicatrización, grado de complicación, estancia hospitalaria morbilidad y mortalidad.
Hipótesis
La
actividad mioeléctrica del intestino se reinicia a las 6 horas de la cirugía,
aunque no se ausculten ruidos intestinales.
Por
medio de sonda de Flexiflo post-pilórica se puede administrar alimentación
enteral temprana.
Las
complicaciones factibles del método: diarreas,
flatulencia, náuseas
Tiene
gran ventaja soportarlas ante los problemas de las dehiscencias y fugas
anastomóticas.
Nuestra hipótesis se basa en que como la actividad mioeléctrica del intestino comienza a las 4 o 6 horas después de la gran cirugía aunque clínicamente no se detecten ruidos hidroaereos, se puede colocar una sonda de FlexiFlo cuya punta es de Tungsteno y radio/opaca y administrar alimentación temprana completa y balanceada de una manera mas económica que la alimentación parenteral. Es segura debido a la posición post pilórica que evitaría el reflujo al estómago, en la extirpación del píloro estará colocada mas distal a la última anastomosis, dando en pocos casos pequeñas intolerancias como diarrea, flatulencia y náuseas, esto está asociado con menos complicaciones sépticas y disminución de la respuesta hipermetabólica al trauma quirúrgico.
MATERIALES
Y METODOS
Estudio
prospectivo aleatorio. Desde Junio del año 2000
Hospital
Reg. del IESS “Dr. TMC”. Servicio
de Cirugía General
Universo
de 25 pacientes.
Todos
operados de Cirugía Gastrointestinal de alta complejidad
Se
les colocó sonda de Flexi-Flo Intra Op.
Hemos
realizado un estudio prospectivo aleatorio, en el servicio de cirugía general
del Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado C.”, de la ciudad de
Guayaquil, con un universo de 25 pacientes, quienes fueron sometidos a cirugía
de alta complejidad y a quienes se les efectuó alimentación enteral precóz
por medio de una sonda de FlexiFlo colocada intra-operatoria.
A
todos se les inició alimentación enteral temprana a las 6 horas del Post-Op.
Con Lactato de Ringer 1 litro a flujo de 20 ml. por hora.
Se
administró en forma contínua con bomba de infusión Abbott/Shaw, Life Car
Pump Model 4.
A
partir de las 12 horas se comienza a pasar solución de proteínas de
alimentación poliméricas.
Cálculo
total de calorías:
Peso
pcte. en Kilos x 30 x1.1 x 1.4
Dosificación:
1er
día: 40% del total de Kcal.
2do. Día: 60%
A partir del 3er día 100%
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Píloro
evita regurgitación hacia estómago
Complicaciones:
Diarrea.
Ileo, Vómitos, fístulas.
Resultados
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Distribución
por sexo
Masc.
14 pacientes ( 56%)
Fem.
11 pacientes ( 44%)
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Frecuencia por grupos de edades
Edad # de casos Porcentaje
<
25
1
( 4% )
De
26 a 45
4
( 16% )
De
46 a 65
7
( 28 % )
>
65
13
( 52 % )
Distribución
por diagnóstico
Diagnóstico
# de casos
Porcentaje
Cáncer
cardioesofágico
3
12%
Cáncer
Gástrico
16
64%
Cáncer
de Píloro
1
4%
Úlcera
Gástrica
2
8%
Iatrogenia
de Vías B.
2
8%
Quiste
de Colédoco
1
4%
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|
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|
Complicaciones de la Nutrición Tipo de complicación # de casos Porcentaje Diarrea
4
16% Fístula
1
4% Ileo
1
4% Reflujo
1
4% Sin
trastornos
18
72%
Estancia Hospitalaria por grupos de pacientes #
de pacientes
días /cama
9
7
4
8
3
9
8
10 1
28
Discusión
En
todas las operaciones de alta complejidad se produce y a veces se agrava
la desnutrición.
Se
utilizan diversidades de métodos tratando de corregir este problema.
La
alimentación parenteral no lo soluciona.
La
alimentación enteral es lo ideal, no permite la atrofia de la mucosa
intestinal.
La
grandes intervenciones quirúrgicas siempre acarrean un grado de
desnutrición y disproteinemia. Se ha tratado de sostener la vida con
diferentes métodos, siendo el eje de la atención del paciente y un
signo vital similar a la medición de la Presión arterial, frecuencia
cardiaca, etc., los médicos deben utilizar esta herramienta para tratar
las reservas nutricionales depletadas. La
nutrición parenteral preconizada por los científicos de la Universidad
de Pensilvania a mediados del 1960, suscita interés pero no resuelve el
problema, ya que lleva a la atrofia de la mucosa del intestino. La
terapia nutricional ha evolucionado hasta brindar un soporte que puede
modificar la respuesta al stress y dar buenos resultados finales. Conclusiones
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